Krankenkasse: Fünf Wochen Frist

Nach einer Magenbypass-Operation beantragte eine Frau aufgrund hoher Gewichtsreduktion bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für mehrere Operationen zur Hautstraffung.

Sie erhielt zunächst die Mitteilung, dass die Entscheidung innerhalb der gesetzlich vorgeschriebenen Frist von fünf Wochen getroffen werde. Nachdem sich die Entscheidung durch erforderliche zusätzliche Untersuchungen verzögerte, wurde sie über die Fristüberschreitung auch schriftlich informiert. Den Bescheid erhielt sie dann schließlich mit knapp zweiwöchiger Verspätung. Allerdings wollte die Kasse nur einen Teil der Operationskosten ersetzen.

Daraufhin klagte die Betroffene vor dem Sozialgericht (SG) Heilbronn auf Übernahme der Gesamtkosten. Ihrer Klage wurde stattgegeben. Das Gericht begründete seine Entscheidung mit der gesetzlich vorgeschriebenen Entscheidungsfrist von fünf Wochen. Wird dieser Zeitraum überschritten, so gilt die sog. Genehmigungsfiktion, das heißt, die Betroffene kann dann davon ausgehen, dass der Antrag uneingeschränkt genehmigt ist. Allerdings ist aus triftigen Gründen ein Fristaufschub durch die Krankenkasse möglich, der jedoch schriftlich angezeigt und begründet sein muss.

Im vorliegenden Fall wurde die Betroffene zwar von ihrer Krankenkasse schriftlich darüber informiert, aber nicht mit der nötigen Schriftform: auf dem Schreiben fehlten Name und Unterschrift des Sachbearbeiters.

Quelle:
SG Heilbronn
Az. S 14 KR 3166/18